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工伤保险与人身意外伤害保险的冲突与协调

[摘要]工伤保险在对职工的人身保障、福利待遇方面起着举足轻重的作用,但由于历史与现实等方面的原因,商业保险至今对企业、事业单位员工的人身保险涉足十分有限。本文在揭示工伤保险和人身意外伤害保险的区别和冲突关系的基础上,提出了协调发展两种保险的政策建议。

(中经评论·北京)一、社会保险中的工伤保险和商业保险中的人身意外伤害保险的区别与联系

工伤保险是社会保险制度的重要组成部分,是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及其亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。商业保险中的人身意外伤害保险是指人的身体和生命受到外来和不可抗拒因素的意外伤害后,根据投保时双方约定的契约和投保额,从保险公司获取相应的赔偿。两者的区别集中体现在实施目的、实施方式、实施范围、基金来源、保险金额的确定和给付、保障程度和法律关系等等方面的差异(邓大松,2001)。当然,工伤保险和人身保险是同一社会保障项下的两大不同险种类别,两者之间存在十分密切的关系。工伤保险和人身意外伤害保险之间存在着相互补充、此消彼长的关系,工伤保险制度的健全和发展,并不意味着否定或者已经排斥了人身保险的作用,相反,由于二者保障功能的同一性,使得工伤保险和人身意外伤害保险可以相互补充、共同发展。

二、工伤保险和人身意外伤害保险之间的冲突

工伤保险和人身意外伤害保险在实践中的运行情况是怎样的呢?它们之间是否存在难以消除的矛盾和冲突?《工伤保险条例》自2004年实施以来,工伤纠纷案件层出不穷,工伤认定复议和工伤诉讼案件居高不下,工伤伤残等级评定权威遭受挑战。可以说,近年来,伴随着经济的快速发展,工伤纠纷案例有增无减,这对我们研究新形势下的新情况带来了新的挑战。

在对现实中若干案例分析的基础上,我们了解到很多企业已按行业法规的规定为其职工办理了人身意外伤害保险,但是拒绝为其职工办理工伤保险,他们认为一旦出现工伤事故,职工已经有经济上的保障和补偿,无须再参加工伤保险,这是情况之一。这种情况往往出现两种结果:一是由于员工向当地劳动保障行政部门投诉或者向法院提起诉讼,由劳动保障行政部门或者法院裁定是否需要追加办理工伤保险。《工伤保险条例》规定:“中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工交纳工伤保险费。”二是可能员工缺乏相关的法律知识或者其他方面的原因,没能提出要求企业为其追加办理工伤保险,一旦出现工伤事故,按照现行法律法规,工伤保险基金没有义务支付其工伤伤残补贴、工伤治疗费用和工伤就业补贴等。那么该由谁承担这些费用呢?是企业。这是由工伤保险本身具有的强制性、无偿性和固定性等特征决定的,国家以法律的形式向用人单位征缴工伤保险费,缴费义务人必须履行缴费和办理工伤保险的义务。但是企业没有为其员工办理工伤保险,那么社会保险基金不负责此种情况下的医疗费用,而是全部由企业承担。那情况之二呢?企业能否用工伤保险代替人身意外伤害保险?这也是需要分情况讨论的。第一,我国的法律法规并不排斥用人单位参加人身意外伤害保险,就是说对部分企业来说,除有明文规定要求参加的外,国家法律法规对企业是否为其职工办理人身意外伤害保险不进行干预,当然,对有能力为职工办理双层保险的,国家乐观其成、采取的是鼓励的态度。第二,涉及到一些特别的行业和工种,国家法律法规有明文规定要求办理人身意外伤害保险的,除了要办理工伤保险外,还必须购买人身意外伤害保险。比如《建筑法》规定:“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费”。从这点上看,我们可以发现,在工伤保险和人身意外伤害保险的关系上,社会保险是基础,商业保险是补充。

根据现行国家有关工伤保险的规定,职工因工负伤,无论被鉴定为几级,其下列待遇应由工伤保险基金支付:主要包括工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、工伤护理费、残疾辅助器具费等;职工因工伤死亡的,工伤保险基金还应支付丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。那么企业应承担哪些责任呢?以《上海市工伤保险实施办法》为例,企业应承担的责任如下:一是对于一般工伤门诊和一级伤残至四级伤残的,企业应承担因工负伤员工的住院伙食费的70%、转外地治疗的交通食宿费的100%和停工留薪期内工资,以及生活不能自理需要的护理费的100%。二是对于五级至六级伤残,企业应承担因工负伤员工70%的住院伙食费、100%的转外地治疗的交通食宿费、停工留薪期内工资(评残级前)、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金,以及70%(五级)或者60%(六级)的伤残津贴。工伤人员因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,劳动合同期满终止,或者工伤人员本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。七级伤残的,两项补助金标准合计为20个月的上年度全市职工月平均工资;八级伤残的为15个月;九级伤残的为10个月;十级伤残的为5个月。工伤职工被鉴定为五至十级伤残的,按照《企业职工工伤保险试行办法》第24条的规定,原则上由企业安排适当工作,并区分不同情况,享受不同项目的工伤保险待遇。以伤残程度被评定为五级的为例,可享受以下工伤保险待遇:(1)工伤保险基金一次性支付其16个月的伤残补助金。(2)因伤残造成本人工资降低时,由所在单位发给在职伤残补助金。(3)企业难以安排工作的,按月发给相当于本人工资70%的伤残抚恤金等。由此可知,参加了工伤保险的企业,仍负有部分责任,即部分待遇应由企业支付。当然,企业作为雇主的责任还不仅限于此,根据《民法通则》、《安全生产法》等法律法规,还存在承担其他责任的情况。对于企业所承担责任的部分,可以通过购买其他商业保险的形式来减少风险。不过,是否购买主要还是取决于企业的具体情况,如自身的经济能力、员工的人数、员工从事的工种等。一般而言,在购买这类保险时,最好将保险的赔偿范围具体化。同时企业应认识到,在已经缴纳了工伤保险的情况下再购买其他商业保险,只是起一种补充作用,从成本的角度考虑,对于工伤保险已保的范围可以选择不再购买商业保险。当然,对有能力的企业,从职工福利的角度考虑,可以选择双层保险。

三、工伤保险和人身意外伤害保险协调发展的互补性分析

(一)两者保险责任范围有相似之处

《工伤保险条例》和中国人保的《雇主责任保险条款》都规定:雇员在受雇过程中(包括上下班途中)从事业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡的,属于保险保障的范围。可见,工伤保险与人身意外伤害保险在保险责任范围上有交叉,有利于加强对正常工伤雇员的保障。

(二)工伤保险保障社会性风险

工伤保险体现国家、公共利益。《工伤保险条例》规定,工伤保险保障下列风险事故:在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发等,这些风险事故均属于社会风险。由于商业性保险公司经营的目的是为了盈利,它们考虑更多的是公司的盈利状况,因而人身意外伤害保险不会承保在维护国家、公共利益活动中受到伤害的雇员,也不会承保革命伤残军人。工伤保险还承保下面的情况:在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。这又带有一定的社会救助的性质。

四、工伤保险和人身意外伤害保险在冲突中协调发展的政策建议

(一)营造良好的政策法规环境

在我国,普遍存在一种认识误区:即商业保险是以盈利为目的的,社会保险则是以提供保障为目的,所以一切非盈利性的保险性险种只能由社会保障机构举办,商业保险公司不能“插足”。对此,应进一步从法规政策上确认人身意外伤害保险从事社会工伤保险业务的合法性。各地方应专门发文,明确规定社会保险商业办的合法性,并规定商业保险公司举办社会保险项目按市场原则经营,讲求盈利与效益;同时,应原则上划定商业保险公司经营社会工伤保险的业务范围,避免商业性保险公司同社会保险机构争业务、抢市场。

(二)坚持以工伤保险为主、人身意外伤害保险为辅的原则

人身意外伤害保险一般存在以下几个问题:一是工伤事故的争议较多,追究事故责任的过程很复杂,法庭调查的时间也很长,雇主支付的比例一般都低于工伤员工的真正需要。二是商业性保险公司介入工伤保险有很大的局限性,在大多数情况下,商业性保险公司会拒绝那些职业危险性很大的雇主和雇员参加保险,而职业风险较小的雇主和雇员又不愿投保。三是在支付保险金的时候,保险公司会想方设法地降低给付标准,尽可能逃避赔负责任。因此,单纯采用商业性人身意外伤害保险,或以人身意外伤害保险为主,必然会使工伤保障的范围受到局限。

(三)在税收上对人身意外伤害保险发展予以扶持

商业保险公司开办人身意外伤害保险业务,承担着相当一部分与社会稳定有关的社会保险职能,风险大、成本高、经营困难。对此,应在政策上特别是税收上给予优惠,大力扶持,如免除保障型险种所缴保费的所得税,免除社会保障基金投资必须缴纳的各种税费等。人身意外伤害保险是非强制性的,对投保人也理应给予税收政策上的鼓励和支持,如暂时免征社会保障收入所得税、免除储蓄保险费的利息税、单位和个人按规定缴纳的社会保险费不计入应纳所得税收入总额等。优惠的税收政策是社会保险发展的重要基础,也是刺激保险需求的重要条件,优惠的税收必将带来人身意外伤害保险等商业性社会保险的繁荣。

(四)社会保险基金的运用需宏观调控、微观放活

在市场经济体制下,保险公司从事社会保险业务,势必会考虑保险基金保值增值和保险保障未来的偿付能力,也会非常关注企业的生存和发展,重视投资盈利。可是,我国的保险法规和有关条例对保险投资的规定过于谨慎,严重束缚了保险企业的投资行为。从长远看,这种片面强调资金安全性而忽视资金收益性的做法,对于保证基金的偿付能力不利,有碍保险保障事业稳健发展。

(济南金融,武汉大学社会保障研究中心,邓仲春)